AVANCES CIENTÍFICOS: RESUMEN CONGRESOS 2024
- ONCONEWS
En los congresos internacionales de cáncer de mama que se realizan anualmente (ESMO, ASCO, SABCS…) se presentan actualizaciones de los ensayos clínicos que se están llevando a cabo internacionalmente. Los más conocidos son el de ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica), ASCO (Sociedad Americana de Oncología Médica) y SABCS (Simposio de cáncer de mama de San Antonio). En ellos, se da a conocer qué estudios se están llevando a cabo y qué resultados presenta cada uno de ellos.
Entonces… ¿Qué novedades se han presentado este año en los congresos internacionales?
Cáncer de mama triple negativo
El cáncer de mama triple negativo representa el 15% de los tumores de mama caracterizándose por no expresar receptores hormonales ni HER2. En general, estos tumores se multiplican más rápido y están asociados a un pronóstico menos favorable que los otros subtipos de cáncer de mama. Sin embargo, cada vez son más los estudios que se presentan en el ámbito del cáncer de mama triple negativo y, pese a que algunos de ellos no tienen todavía resultados positivos, la investigación continúa.
Enfermedad localizada
En el caso del cáncer de mama triple negativo con enfermedad localizada, un estudio destacado que se ha actualizado este año es el KEYNOTE-522.
Este estudio incorporó a pacientes con tumores triple negativos en estadios II y III. Las pacientes fueron tratadas durante 6 meses antes de la operación (neoadyuvancia) con quimioterapia o quimioterapia combinada con pembrolizumab. Después de la cirugía, las pacientes tratadas solo con quimioterapia se mantuvieron en observación y las pacientes que habían recibido pembrolizumab en neoadyuvancia, lo recibieron también en adyuvancia durante un año. Hasta ahora, se había visto que la combinación de quimioterapia y pembrolizumab aumenta la respuesta patológica completa (pCR) y la supervivencia libre de recaída (SLR).
Este año, la novedad fue la presentación de los datos de supervivencia global (SG), que se mostraron en el congreso ESMO celebrado en Barcelona. Se ha visto que, a 60 meses, la supervivencia global del grupo de pacientes tratadas con pembrolizumab es de un 86% frente al 82% del grupo tratado solo con quimioterapia. También se ha observado que la administración de pembrolizumab puede tener más beneficio en aquellas pacientes que no alcanzan una respuesta patológica completa durante la neoadyuvancia.
Enfermedad metastásica
Los estudios destacados en cáncer de mama triple negativo metastásico son el KEYLYNK-009 y el Capitello-290. Ambos estudios han analizado el uso de tratamientos ya conocidos para otros tipos de tumores, en pacientes con cáncer de mama triple negativo que presentaban metástasis.
- KEYLYNK-009: el uso de olaparib (usado en cáncer de ovario) en combinación con pembrolizumab ha dado una SLR y SG equivalente al grupo tratado con pembrolizumab y quimioterapia en pacientes que habían respondido previamente al platino. La combinación de olaparib y pembrolizumab presentó menos efectos adversos graves que el grupo de pembrolizumab y quimioterapia.
- Capitello 290: ha estudiado el uso de capivasertib (inhibidor de una proteína de la vía de señalización de la PI3K que ya se usa en cáncer de mama luminal). Esta vía está alterada en un 30% de las pacientes con cáncer de mama triple negativo. No se han observado diferencias entre el grupo de tratamiento con quimioterapia y el grupo tratado con capivasertib y quimioterapia en cuanto a datos de SG y se ha observado poca diferencia en cuanto a SLR.
Cáncer de mama HER2 positivo
El cáncer de mama HER2 positivo supone el 15-20% de todos los tumores de mama. Los tumores de este subtipo presentan niveles elevados de la proteína HER2 que se relacionan con el crecimiento anormal de las células. Esta particularidad ha permitido desarrollar terapias dirigidas que han revolucionado el tratamiento de este subtipo de tumor.
Nueve de cada 10 pacientes debutan con enfermedad localizada o precoz y de estas, un tercio progresa a enfermedad metastásica.
Enfermedad localizada
La mayoría de tumores HER2 positivos en estadio precoz se tratan con neoadyuvancia consistente en quimioterapia combinada con dos fármacos que bloquean la unión de HER2 (trastuzumab/pertuzumab). Cuando se llega a la cirugía, un 60% de casos presentan RCp, sin tener enfermedad residual ni en la mama ni en la axila. Post-cirugía, el tratamiento se completa con un año de trastuzumab.
Para mejorar los tratamientos según la evolución de cada paciente, se están llevando a cabo estudios que buscan poder desescalar el tratamiento (p.ej. PHERGAIN-2) y otros estudios que buscan una combinación de fármacos diferente a la establecida como tratamiento estándar.
En el cáncer de mama HER2+, hay un 40% de pacientes que no presentan RCp y esta particularidad se asocia con mayor riesgo de recaída. Este porcentaje se ha reducido a la mitad después del estudio KATHERINE, a partir del cual se aprobó el uso del primer anticuerpo conjugado T-DM1 durante 1 año en adyuvancia en pacientes que presentaban enfermedad residual después de la cirugía. La actualización de resultados tras 8 años de seguimiento sigue demostrando el beneficio del uso de T-DM1 en la reducción de la enfermedad invasiva.
Para mejorar los resultados del T-DM1 y seguir reduciendo la tasa de recaída, se está llevando a cabo el estudio DESTINY-Breast 05. Este estudio que comparará el uso de trastuzumab-deruxtecan (T-DXD) y T-DM1 en enfermedad residual, ha completado la fase de reclutamiento y está en fase de seguimiento.
Enfermedad metastásica
Actualmente, el tratamiento que se utiliza en primera línea del cáncer de mama HER2 positivo metastásico es quimioterapia (taxano) combinado con trastuzumab/pertuzumab. En segunda línea, se administra trastuzumab-deruxtecan (T-DXD), que ofrece unos resultados nunca antes alcanzados en el cáncer de mama HER2 positivo, con una supervivencia libre de progresión cerca de los 30 meses. En casos de progresión de la enfermedad, se administra capecitabina con tucatinib y trastuzumab. Con este algoritmo de tratamiento, se consigue que haya pacientes con mayor supervivencia libre de progresión.
Con datos tan favorables sobre el uso del T-DXD, hay estudios que pretenden analizar su efecto como tratamiento de primera línea. El estudio DESTINY-Breast 07 de fase 1b2, está analizando la eficacia del uso de monoterapia con T-DXD o bien la combinación de T-DXD con pertuzumab. De momento, a 12 meses, el porcentaje de pacientes con supervivencia libre de progresión tratados con la combinación de T-DXD y pertuzumab, ha llegado al 10%. El uso de T-DXD en primera línea se seguirá analizando en el estudio DESTINY-Breast 09, del cual aún no se tienen resultados.
Tal como se ha comentado, la segunda línea de tratamiento para el cáncer de mama HER2 positivo, es el T-DXD. Pero existe un grupo de pacientes con afectación cerebral exclusiva a las cuales se administra actualmente el triplete de capecitabina, tucatinib y trastuzumab en 2ª línea (aprobado tras el estudio HER2CLIMB) y el T-DXD en 3ª línea.
La afectación cerebral puede ocurrir en el 20-40% de pacientes con tumores HER2 positivos. Para mejorar los tratamientos de estas pacientes, este año se ha presentado el estudio DESTINY-breast 12, que analiza por primera vez la actividad del T-DXD en pacientes con metástasis cerebrales, tanto estables (previamente tratadas y que ya no tienen lesión o ésta no ha crecido) como activas (sin haber sido tratadas aún o bien con crecimiento de la lesión pese al tratamiento). Las pacientes incorporadas en el estudio ya habían sido tratadas en primera línea con el tratamiento estándar. El resultado más importante de este estudio fue que el 60% de las pacientes con metástasis en el cerebro, no presentaron progresión de la enfermedad a los 12 meses de tratamiento. Además, dos terceras partes de estas pacientes presentaron una reducción del 30% del tamaño de las lesiones.
Estos resultados, han afianzado el uso de T-DXD en segunda línea independientemente de la presencia de metástasis cerebrales y ha dejado el uso de tucatinib combinado con capecitabina o con T-DM1 para una tercera línea de tratamiento.
Para mejorar la práctica clínica y la formación a oncólogos médicos, des de SOLTI, se está trabajando en la elaboración de un consenso multidisciplinar para definir la mejor estrategia para el manejo de pacientes con cáncer de mama HER2 positivo que presentan metástasis cerebrales.
Cáncer de mama luminal
El cáncer de mama luminal es el subtipo más frecuente de cáncer de mama (60-70%). Estos tumores expresan receptores hormonales pero no expresan la proteína HER2.
Enfermedad localizada
Hay factores pronósticos que ayudan a determinar el riesgo de recaída de las pacientes con cáncer de mama localizado. Según el número de ganglios afectados y la presencia de otros factores de riesgo, el riesgo de recaída puede ser bajo, moderado o alto.
El estudio MONARCH E incorpora pacientes de alto riesgo de recaída que habían recibido tratamiento neo- o adyuvante. Las pacientes recibieron hormonoterapia estándar o bien hormonoterapia junto con un inhibidor de ciclinas (abemaciclib) durante dos años. Ya se habían presentado datos positivos del uso de abemaciclib en este estudio y este año se han actualizado, confirmando que el uso de inhibidores de ciclinas reduce un 7% el riesgo de recaída. Pese a esto, hay que controlar mucho los efectos secundarios, que son más frecuentes en pacientes de mayor edad.
Otro estudio que se ha actualizado este año y que ha demostrado una reducción del riesgo de recaída del 3% es el estudio NATALEE. En este estudio, las pacientes evaluadas eran de riesgo intermedio y riesgo alto y fueron tratadas con ribociclib en combinación con terapia hormonal durante 3 años.
Enfermedad metastásica
Actualmente, las guías de tratamiento de la ESMO para cáncer de mama luminal, indican que cualquier paciente que debute con enfermedad metastásica de inicio, será tratada con hormonoterapia combinada con un inhibidor de ciclinas. Hasta el momento, todos los estudios realizados han demostrado que este tratamiento consigue un aumento de la SLP y también de la SG.
En casos en que las pacientes tengan alteraciones en las vías implicadas en la división celular, se pueden volver resistentes al tratamiento que están recibiendo. En estos casos, se debe tener un plan alternativo para seguir administrando el mejor tratamiento posible. El estudio MAINTAIN demostró un aumento en 2.5 meses del tiempo a la progresión si se mantenía el inhibidor de ciclina y se cambiaba la hormonoterapia.
Relacionado con los beneficios en SLP en pacientes que presentan mutaciones en SR1 y PI3K, hay distintos fármacos que han sido aprobados recientemente por la EMA:
- Elacestran à en el estudio EMERALD ha demostrado beneficio en pacientes que habían progresado tras el tratamiento con hormonoterapia y que habían respondido positivamente a los inhibidores de ciclinas administrados en primera línea.
- Capivasertib combinado con fulvestrantà en el estudio CAPItello-291 este tratamiento ha demostrado un aumento de 4 meses en el tiempo de SLP en pacientes que habían progresado.
En el caso del cáncer de mama luminal, también se están usando anticuerpos conjugados, igual que en el caso del tratamiento de los tumores HER2 positivos.
Estudios como el TROPICS-02, el DESTINY-Breast 04, DESTINY-breast 06 y el TROPION-breast 01, han analizado el uso de anticuerpos conjugados para tratar pacientes con tumores luminales.
El TROPICS-02 estudió a pacientes que progresaban después de haber recibido terapia hormonal y dos líneas de quimioterapia. Un grupo de pacientes recibió quimioterapia y el otro grupo recibió sacituzumab. Este fármaco ya ha sido aprobado tras demostrar una SLP de un mes y medio y una SG de 3 meses más que el grupo tratado con quimioterapia.
Hay algunos casos de tumores luminales que presentan una expresión muy baja de HER2. Las pacientes con este tipo de tumor fueron incluídas en los estudios DESTINY-breast 04 y DESTINY-breast 06.
- DESTINY-breast 04: el uso de T-DXD aumentó en 6 meses la SG frente al uso de quimioterapia en pacientes que habían recibido de una a dos líneas de quimioterapia previa.
- DESTINY-breast 06: El tratamiento con T-DXD elevó a 13 los meses de SLP frente a los 8 meses de la quimioterapia en pacientes que habían progresado después del tratamiento con hormonoterapia e inhibidores de ciclinas.
Finalmente, un estudio que aún está pendiente de datos de SG pero del que se empiezan a conocer datos de supervivencia libre de enfermedad es el TROPION-breast01, en el que ya se ha observado un aumento de 3 meses a la progresión entre el grupo que recibió datopotamab-deruxtecan frente al grupo que recibió quimioterapia.
CONCLUSIONES
Todos los estudios que están en marcha en cáncer de mama, ya sea luminal, HER2 positivo o triple negativo, demuestran que hay un campo muy amplio de investigación dedicado a la mejora del manejo de la enfermedad para poder dar la mejor opción de tratamiento para cada paciente. Sumado a todos los nuevos tratamientos, es importante también potenciar un estilo de vida saludable con la realización de ejercicio físico en la medida de lo posible y una alimentación variada.
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